La Cámara de Apelaciones Federal ratifica sentencia de primera instancia que rechaza acción de amparo contra prepaga
Así se expresó el sentenciante en la sentencia dictada en la causa N° FPA 1027/2024/CA1, del Juzgado Federal N° 2 de Paraná.
“De esta manera, se advierte que los elementos obrantes en la causa no resultan suficientes para
considerar que la demandada haya incumplido con sus deberes legales y/o que se haya apartado de las pautas del contrato de medicina prepaga celebrado con el accionante.
Esto en virtud de que, en el convenio de adhesión rubricado por el afiliado demandante, donde se especifica
el plan de salud otorgado por la entidad de medicina prepaga, no se prevé la cobertura de cirugías
estéticas…”
Paraná, 24 de junio de 2024.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
”, Expte. N° FPA 1027/2024/CA1, proveniente del Juzgado Federal N° 2 de
Paraná, y;
CONSIDERANDO:
I- Que llegan estos actuados a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y
fundado por la parte actora en fecha 16/05/2024, contra la sentencia del 15/05/2024.
El recurso se concede el 24/05/2024, contesta agravios la parte demandada el día 27/05/2024 y quedan los
presentes en estado de resolver el 30/05/2024. II- a) Que, el actor ocurre a la jurisdicción y
deduce demanda contra la obra social Jerárquicos Salud con el objeto de que se le autorice en un 100% la cirugía de
rinoplastia reparadora a realizarse en Sanatorio Adventista del Plata y por los Dres. Norberto R. Utz y
Diego Borrino. Asimismo, pide que se otorgue cobertura de anestesia, medicamentos, descartables e internación. Todo
ello conforme prescripción médica y en virtud de la dificultad que padece -rinodeformidad con giba dorsal y punta caída-.
Relata que, además, está afectado por las enfermedades de insuficiencia respiratoria nasal, hipertrofia poliposa de cornetes, obstrucción permanente nasal por desplazamiento setum óseo y cartilaginoso pos
traumático, convexidad a fosa derecha, espolón inferomedial izquierdo, rinosinusitis intermitentes y
epistaxis por depulimiento mucosa en fosa izquierda. Destaca que el 01/02/2024 intimó a la empresa de
medicina prepaga sin recibir respuesta. Hace reserva del caso federal. b) Que, la demandada produce el informe
circunstanciado y efectúa una negativa general de lo invocado por su contraria. Resalta que ha autorizado, en
fecha 30/11/2023 el procedimiento de “septumplastía por implantación de cartílago autógeno” y la “turbinectomía
parcial o completa simple”, con “cama habitación c/ baño”. Dice que estas cirugías son las adecuadas para corregir la
insuficiencia ventilatoria del actor. Agrega que rechazó la “rinoplastia con injerto subcutáneo” ya que tal intervención no cuenta con
cobertura por ser un tratamiento estético, lo que no está incluido en el plan contratado por el Sr. XXXXXXXX
Cita jurisprudencia, adjunta documental y peticiona que se desestime la acción intentada.
Hace reserva del caso federal.
III- Que el juez a quo rechaza la acción de amparo interpuesta e impone las costas a la parte actora. Regula
honorarios profesionales y tiene presente las reservas del caso federal efectuadas.
Para decidir de esa manera, entiende que la accionada no omite cumplir con deberes a los que estaba obligada a
cumplir en tanto la cobertura autorizada es acorde al plan que el actor suscribió. Por ello, dice que su conducta no
puede calificarse como ilegal. Contra dicha resolución se alza la apelante.
IV- a) Que el actor relata los antecedentes de la causa y cuestiona que la sentencia de primera instancia
concluya que la actitud de Jerárquicos Salud no es arbitraria. Dice que la rinoplastia no tiene el carácter
que la demandada le asigna y bajo el cual centra sus fundamentos para negarla. Adjunta prescripción médica del
16/05/2024 suscripta por el Dr. Diego Borrino. Impugna la imposición de costas a su cargo, solicita
que se revoque el fallo dictado y mantiene reserva del caso federal.
b) La parte demandada pide que se declare desierto el recurso. En subsidio, contesta agravios y requiere que se
confirme la sentencia.
V- Que, en primer término, corresponde señalar que los argumentos de la parte actora resultan suficientes
para su tratamiento en esta instancia, a mérito del amplio criterio ya sustentado por este Tribunal, y no se insertan
en las previsiones del art. 266 del CPCCN que habilitarían a declararlos desiertos, por lo que se desestima el
planteo de la accionada. Sin perjuicio de ello, cabe aclarar que sólo serán tratadas las postulaciones que resulten conducentes para
la solución del litigio, dejando de lado aquellas ajenas a lo sustancial.
VI- a) Que, en el presente caso no se encuentra controvertido el diagnóstico que padece el amparista y
tampoco hay dudas de su afiliación a Jerárquicos Salud (ver prescripciones médicas adjuntas a la demanda y
contrato afiliación acompañado por la accionada al contestar el informe del art. 8 de la ley 16.986).
La cuestión a dilucidar consiste en evaluar si resulta ajustada a derecho la decisión del juez en cuanto
rechaza la acción, con fundamento en la ausencia de un acto u omisión arbitrario o ilegal de la demandada.
b) Cabe destacar que la acción de amparo procede contra todo acto u omisión que, en forma actual o
inminente: lesione, restrinja, altere o amenace con arbitrariedad e ilegalidad manifiesta, derechos y
garantías reconocidos en la Carta Magna (art. 43 de la Constitución Nacional).
La arbitrariedad se presenta “…como nota subjetiva caracterizada por el mero voluntarismo apuntado a la
violación del derecho. Su carácter manifiesto implica que el juez debe advertir sin asomo de duda que se encuentra
frente a una situación palmariamente ilegal o resultante de una irrazonable voluntad del sujeto demandado” (CNFed.
Civ. Y Com., Sala I 12/10/95, “Guezamburu, Isabel c /Instituto de Obra Social”, LL. 1996 –C-509).
Por su parte, la ilegalidad debe aparecer de modo claro, no bastando que el proceder denunciado entrañe la
restricción de alguna libertad constitucional, sino que se requiere que aquél carezca del mínimo respaldo normativo
tolerable para subsistir como tal. c) Que, del análisis de las constancias de la causa se desprende que, sin perjuicio de que resulte reprochable
la falta de contestación a la nota del 01/02/2024 –enviada por el actor-, no ha existido por parte de Jerárquicos
Salud una conducta arbitraria o ilegal de su parte. Ello por cuanto el día 30/11/2023 autorizó las
cirugías de “septumplastía por implantación de cartílago autorizado autógeno” y “turbinectomía parcial o completa
simple” indicadas en fecha 15/11/2023 por el Dr. Utz, otorrinolaringólogo, para atender diagnóstico de
insuficiencia respiratoria nasal, hipertrofia poliposa de cornetes y rinodeformación.
La cirugía de rinoplastia reparadora no autorizada por Jerárquicos fue indicada el 22/01/2024 por el Dr.
Borrino, especialista en cirugía plástica y reparadora, para corregir rinodeformidad con giba dorsal y punta
caída. Dicho especialista no ha explicado de qué modo incide tal diagnóstico en el cuadro respiratorio del
actor, lo que resultaba esencial por tratarse de un tratamiento adicional al indicado anteriormente por el
especialista en otorrinolaringología. De esta manera, se advierte que los elementos
obrantes en la causa no resultan suficientes para considerar que la demandada haya incumplido con sus
deberes legales y/o que se haya apartado de las pautas del contrato de medicina prepaga celebrado con el accionante.
Esto en virtud de que, en el convenio de adhesión rubricado por el afiliado demandante, donde se especifica
el plan de salud otorgado por la entidad de medicina prepaga –PMI-, no se prevé la cobertura de cirugías
estéticas (ver documental aportada por Jerárquicos Salud al contestar demanda).
Atendiendo a las razones expuestas y al conjunto probatorio obrante en autos, se concluye que no existe
conducta arbitraria o ilegal atribuible a la demandada. Por lo tanto, no cabe más que rechazar los agravios
deducidos y confirmar la sentencia dictada en este punto. d) Que, en relación al agravio por la imposición de
costas, no se observan circunstancias que ameriten apartarse del principio general de la derrota establecido
en los arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y 68, primer párrafo, del CPCCN.
Por lo expuesto, corresponde desestimar el recurso de la parte actora y confirmar la sentencia apelada en todas
sus partes.
VII- Que, corresponde imponer las costas a la apelante vencida, conforme el principio general de la derrota
prevista en el art. 68, primer párrafo del CPCCN y arts. 14 y 17 de la ley 16.986.
VIII- Que, finalmente, se regulan honorarios a la letrada de la parte actora, Dra. Mariela Andrea
HILDERMANN, en la cantidad de 6 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS QUINCE MIL SESENTA ($315.060); y
al letrado de la demandada, Dr. Joaquín MINNI, en la cantidad de 6,93 UMA, equivalentes a la suma de PESOS
TRESCIENTOS SESENTA Y TRES MIL OCHOCIENTOS NOVENTA Y CUATRO ($363.894); conforme lo establecido en los arts. 30
y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/23 y Res. SGA 1497/24 de la CSJN.
Por ello, SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y confirmar la sentencia de primera instancia.
Imponer las costas habidas en la presente instancia a la apelante vencida (art. 68, primer párrafo del CPCCN y
arts. 14 y 17 de la ley 16.986).
Regular honorarios a la letrada de la parte actora, Dra. Mariela Andrea HILDERMANN, en la cantidad de 6 UMA,
equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS QUINCE MIL SESENTA ($315.060); y al letrado de la demandada, Dr.
Joaquín MINNI, en la cantidad de 6,93 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS SESENTA Y TRES MIL
OCHOCIENTOS NOVENTA Y CUATRO ($363.894); conforme lo establecido en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30
/23 y Res. SGA 1497/24 de la CSJN. Tener presente las reservas del caso federal efectuadas.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de
Justicia de la Nación, y bajen.
BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE CINTIA GRACIELA GOMEZ